..piccolo promemoria per l'impedenzometria!

Impedenzometria:

L'apparecchiatura impedenzometrica è in grado di inviare un tono-sonda con caratteristiche di "frequenza", intensità (modulo) e fase di valore fisso.

L'impatto del tono-sonda con il sistema trasmissivo dell'orecchio medio darà origine ad un'onda riflessa che sarà variata in fase ed in intensità ed invariata in frequenza.L'onda riflessa corrisponderà all'energia non trasmessa: più elevata è l'impedenza dell'orecchio medio e maggiore risulterà l'intensità e la sfasatura dell'onda riflessa.

L'onda sonora così riflessa sarà inviata al sistema di analisi dell'apparecchiatura:

il sistema provvede alla comparazione dei valori di fase che ci informa sui valori di reattanza. La reattanza del sistema timpano ossiculare è funzione di massa e rigidità. Mentre l'intensità ci informa sulla resistenza offerta dall'orecchio medio.

Esistono 2 metodi possibili nell'ambito dell'indagine impedenzometrica.

Impedenzometria assoluta (o statica): il sistema timpano-ossiculare è in quiete. Intorno agl'anni '40 si era pensato che misurando l'impedenza dell'orecchio medio si sarebbero trovati dei valori diversi tra orecchi sani e orecchi patologici e tra una patologia e l'altra, ma i range di normalità erano troppo ampi e quindi non veniva fuori la diagnosi.

Se viceversa il sistema è in movimento dinamico avremo dei valori di impedenza relativa (o dinamica):

si fanno così 2 tipi di indagini

1) Timpanometria : vengono prodotti nel condotto valori di pressione positivi e negativi in modo da alterare i rapporti di pressione sui due lati della membrana. Permette una valutazione dinamica dell'orecchio medio ed è capace di evidenziare disfunzioni tubariche, essudati e stati cicatriziali nella cassa, interruzione della catena ossiculare, blocchi dell'articolazione stapedovalare, perdite di elasticità della membrana.

2) Riflessometria : si determina un movimento a seguito della contrazione riflessa del muscolo stapedio a seguito di opportuna stimolazione sonora. E' l'esame a completamento per la valutazione delle varie forme di patologia del sistema trasmissivo.

Nel caso di ipoacusie neurosensoriali può dare una diagnosi per lesioni cocleari o retro cocleari e permette quantizzazione del recruitment. E' in grado di fornire dati per la previsione della soglia audiometrica tonale Riflessometria : è un arco riflesso che dalla cellula ciliata cocleare arriva al muscolo stapedio ipsi laterale e controlaterale, ossia con stimolazioni sonore > 70-90 dB si ha un adattamento di impedenza bilaterale.

Importante: per quanto riguarda l'audiometria infantile esistono 4 momenti clinici che coinvolgono il metodo riflessometrico:

I) evidenziazione e conferma di ipoacusie trasmissive. O di soprammissione di componenti trasmissive a deficit neurosensoriali.

II) Determinazione del livello di lesione neurosensoriale: cocleare o retro cocleare.

III) Previsione della soglia audiometrica.

IV) Programma di protesizzazione. ipoacusie trasmissive : la riflessometria viene usata nei bambini quando non si ha la conferma della via ossea. La riflessiometria può evidenziare due dati clinici:a) impossibilità ad evocare il riflesso stapediale.b) marcata riduzione in ampiezza.

In presenza di uno dei due dati dobbiamo pensare ad una ipoacusia trasmissiva o mista. Determinazione di lesione cocleare o retro cocleare: quando ci troviamo davanti ad ipoacusie di tipo neurosensoriale puro ci sono alcuni test per stabilire se tali danni sono cocleari o retrococleari: test di Metz e test di Andersen.

Il problema della previsione di soglia: Niemeyer e Sesterhenn nel 1972 sono stati i primi a proporre una metodica su base riflessometrica per prevedere in maniera obiettiva la soglia uditiva media. Tale previsione è basata sul presupposto che nelle ipoacusie neurosensoriali la differenza tra la soglia per il riflesso per i tono puri e quella per i rumori a banda larga viene a ridursi in funzione del grado di deficit uditivo (nel soggetto normoacusico tale differenza è nell'ordine dei 30 dB.

Premesse generali alla valutazione del timpanogramma:

picco su valori di pressione negativi sono indice di cattiva funzione tubarica.

La pressione alla quale il timpanogramma raggiunge il suo picco massimo è importante per la determinazione del punto di massima mobilità del sistema = ammettenza statica = funzione reale del sistema timpanossiculareandamento andulante in prossimità del punto di pressione 0, questo NON è indice di patologia.

Acquisisce significato patologico se il picco si mantiene inalterato per tutta la lunghezza del tracciato.

Il concetto di è stato introdotto allo scopo di avere una misurazione che esprime la ripidità della curva in prossimità del picco:

Timpanogramma tipo A: presente in soggetti normoudenti; nell'Ipoacusia percettiva Otosclerosi Presenta 4 curve con andamento a campana e con valori di conduttanza e suscettanza in prossimità dello zero. Il valore del delle curve è compreso tra il 30% ed il 70% dei valori massimi di conduttanza e suscettanza.

Timpanogramma tipo B : presente in soggetti ostruzione tubarica, Otite sclero-adesiva, Otite tubo-timpanica, Otiti acute recidivanti. Siccome nel timpanogramma di tipo B sono comprese patologie dell'orecchio medio abbastanza disomogenee, esso è suddiviso in sottotipi:

Sottotipo B1: ostruzione tubarica senza secrezione:4 tracciati a campana con valori pressori da -100 a -250 mmH2O, con gradiente INFERIORE alla norma. In qualche caso potrebbe esserci riflesso evocabile.

Sottotipo B2: ostruzione tubarica con presenza di liquido nella cassatracciati a campana con valori pressori da -250 a -400 mmH2O, con basso gradiente. Il riflesso è NON evocabile.

Sottotipo B3: otite tubo timpanica con glue ear e otite sclero adesiva (conseguenza della prima)4 tracciati completamente piatti con riflesso NON evocabile.

Sottotipo B4: tracciati a campana a BASSISSIMO gradiente e riflesso NON evocabile.

Timpanogramma tipo C: esiti cicatriziali di pregresse perforazioni o comunque timpano sclerosi. Le curve presentano picchi alti ed acuti in presenza di valori di pressione zero, con un valore di gradiente superiore al 70%.

Timpanogramma tipo D: indice di discontinuità, lussazione o malformazione della catena. I tracciati presentano curvature ad ampio raggio con la parte centrale spianata ( la curva assume l'aspetto di plateau) ed hanno un aspetto a doppia gobba.

Lo studio del riflesso consente deduzioni sulla catena ossiculare:

la presenza del riflesso evidenzia che l'interruzione a livello delle branche della staffa.

La mancanza del riflesso evidenzia che l'interruzione della catena è nel tratto esterno all'inserzione del muscolo stapedio.

Timpanogramma tipo E: tube beate o pulsazioni patologiche nella cassa. I tracciati sono caratterizzati da brusche variazioni di ammettenza sincrone agl'atti respiratori o al polso vascolare che si ripetono in modo ritmico per tutta la lunghezza del tracciato.

Timpanogramma di tipo MISTO: esiste la possibilità di imbattersi in forme a patologia mista dell' orecchio medio e quindi talvolta è impossibile inquadrare il timpanogramma.